Distance Learning for Family Medicine and Primary Care

การจัดการศึกษาและปรึกษาทางไกล
เพื่อสนับสนุนบริการเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการสุขภาพปฐมภูมิ
Distance Learning for Family Medicine and Primary Care

Select language ไทย | English

สาธารณสุขชนบท rural health

สรุปเนื้อหาการดูงาน Rural Health

by Admin @January,11 2011 21.18 ( IP : 61...130 ) | Tags : สาธารณสุขชนบท rural health

สรุปเนื้อหาการดูงาน Rural Health

ที่ QUEENSLAND AUSTRALIA ระหว่างวันที่ 16 กันยายน 2545 - 1 ตุลาคม 2545

ทีมงาน 7 คนจากกระทรวงสาธารณสุข นำโดยแพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร ได้เดินทางไปดูงาน Rural Health ที่รัฐ Queensland ประเทศ Australia ในระหว่างวันที่ 16 กันยายน ถึง 1 ตุลาคม 2545 โดยมีการแบ่งกิจกรรมการดูงานเป็น 3 ช่วงคือ

ช่วงแรก 5 วันเป็นการเรียนและแลกเปลี่ยนความรู้ความคิดเห็นในเรื่อง Rural Health กับวิทยากรหลากหลายวิชาชีพและหลากหลายบทบาท ที่ School of Medicine ของ Jame Cook University และ Townsville Regional Hospital

7 วันต่อมาเป็นการเดินทางไปศึกษาดูงานการจัดบริการสาธารณสุขในชนบททั้งระดับ สถานีอนามัย ( Health Center ) , ศูนย์บริการสาธารณสุขแก่ชาวพื้นเมือง (Indigenous Health Service) โครงการนำร่องการจัดบริการผสมผสานในโรงพยาบาล ( Multi-purpose Health Service ) โรงพยาบาลประจำอำเภอ โรงพยาบาลระดับ tertiary care การจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินโดยเครื่องบิน (Royal Flying Doctor Service) หน่วยประสานงานแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว (Division of General Practice) คลินิกแพทย์เอกชน (GP Clinic) ชุมชน Aborigine และการจัดการสุขภาพโดยชุมชน ชีวิตเกษตรกรในฟาร์มโคนม

ช่วงสุดท้าย 4 วัน กลับมาที่ Jame Cook University เพื่อสรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้และร่วมกันทำแผนกลยุทธ์เพื่อผลักดันให้เกิดกระแสของ Rural Health ในประเทศไทย

เนื้อหาที่ทีมงานได้เรียนรู้สามารถสรุปได้ดังต่อไปนี้

Rural Health as a discipline

ประเทศออสเตรเลียมีประชากรส่วนใหญ่อยู่ในเมืองใหญ่ไม่กี่แห่งของประเทศ มีประชากรประมาณ 20% ที่อาศัยอยู่ในเมืองเล็ก ชนบท และพื้นที่ห่างไกล นอกจากนี้ยังมีชาวพื้นเมือง Aborigine อีก 2% ของประชากรทั้งประเทศ สถานะทางสุขภาพของคนชนบทมีดัชนีทางสุขภาพที่ไม่ดีเท่าประชากรที่อาศัยในเมืองใหญ่ ดังนั้น Rural Health และ Indigenous Health จึงเป็นโจทย์ใหญ่ที่สำคัญในการดูแลสุขภาพประชาชนออสเตรเลียให้มีความเสมอภาคและมีช่องว่างทางสุขภาพที่น้อยที่สุด

เช่นเดียวกับทุกแห่งในโลก ชาวชนบทของออสเตรเลียมีวิถีชีวิต ความเป็นอยู่ บริบทแวดล้อม ความต้องการและความคาดหวังต่อสุขภาพที่แตกต่างจากคนในเมือง ด้วยความเป็นชนบทที่มีความแตกต่างจากความเป็นเมือง ทำให้ออสเตรเลียได้ให้ความสำคัญกับการศึกษาวิจัยเพื่อเข้าใจความเป็นชนบท และวางระบบการจัดบริการสาธารณสุขที่สอดคล้องกับความเป็นชนบท มีการวิจัยและพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพชนพื้นเมืองด้วยการมีส่วนร่วมในการจัดบริการของชุมชน เพื่อให้สามารถตอบสนองและพัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนชนบทและชนพื้นเมืองได้อย่างแท้จริง

การเรียนการสอนและประเด็นทางการศึกษาด้านสาธารณสุขก็ได้มีการสร้างคุณค่าให้กับองค์ความรู้ ทักษะ ค่านิยมในการทำงานดูแลสุขภาพของประชาชนในชนบท ซึ่งต้องมีองค์ความรู้ ทักษะและเจตคติที่แตกต่างจากการทำงานในเมือง เปลี่ยนค่านิยมของวิชาชีพไม่ให้เป็นวิชาชีพชั้น 2 ที่ต่ำต้อยกว่าทำงานในเมืองใหญ่ จนในที่สุดสามารถตั้งภาควิชา Rural Health ขึ้นในโรงเรียนแพทย์ จนสามารถสร้างคุณค่าให้กับการทำงานในชนบทได้ หรือ ทำให้ Rural Health as a discipline ซึ่งถือเป็นการเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์ (paradigm shift) ที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาสุขภาพคนชนบทในระยะยาว

นับตั้งแต่การประชุม National Forum for Rural Health ครั้งที่ 1 ในปี 1991 เป็นต้นมา การสาธารณสุขในชนบทได้กลายเป็นประเด็นที่สำคัญที่รัฐบาลทุกรัฐบาลต้องให้ความสำคัญ ปัญหาสุขภาพคนชนบท เสียงของคนชนบทและความต้องการทางสุขภาพเป็นสิ่งที่รัฐบาลต้องฟัง และมีการวางแผนทั้งระดับชาติและระดับรัฐในการพัฒนาสุขภาพคนชนบท มีการจัด National Forum ขึ้นทุก 2 ปี และครั้งล่าสุดคือครั้งที่ 6 จัดขึ้นในปี 2001

การจัดระบบบริการสาธารณสุขเพื่อความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการของชาวชนบท

เนื่องจากประเทศออสเตรเลียมีพื้นที่กว้างใหญ่ แม้ว่าประชากรส่วนใหญ่จะอาศัยอย่างหนาแน่นในเมืองใหญ่ๆเพียงไม่กี่แห่ง แต่ถึงกระนั้นก็มีประชากรอีกถึง 20% ที่อาศัยกระจัดกระจายอยู่ในเมืองเล็กและพื้นที่ห่างไกล รวมทั้งมีชาวพื้นเมือง Aborigine ที่อาศัยทั้งปะปนกับคนขาวในเมืองและอาศัยในชุมชนชาวพื้นเมืองเองในเขตชนบท ดังนั้นการจัดบริการเพื่อตอบสนองความต้องการทางสุขภาพโดยเฉพาะในชนบทจึงมีรูปแบบที่หลากหลาย และมีลักษณะเด่นที่น่าสนใจ ได้แก่

ระดับ สถานีอนามัย :

ในชุมชนห่างไกลที่มีประชากรไม่มากนัก เช่นที่ ชุมชน Milaa Milaa ที่มีประชากรประมาณ 700 คน จะมีสถานีอนามัยหรือ Health Center เป็นสถานบริการสุขภาพของชุมชน โดยมีพยาบาลเป็นผู้ดำเนินงาน บางแห่งอาจมีพยาบาลเพียงคนเดียว มีการใช้โทรศัพท์เพื่อประสานการรักษาและการส่งต่อจากแพทย์ในโรงพยาบาล ยาที่สถานีอนามัยจึงมี Drug Items จำนวนมาก มีงานส่งเสริมสุขภาพที่พยาบาลคนนี้ต้องรับผิดชอบ เช่นงานส่งเสริมสุขภาพในโรงเรียน มีศูนย์รถฉุกเฉินที่ตั้งอยู่ในบริเวณเดียวกันกับสถานีอนามัยแต่เป็นคนละองค์กรกัน ซึ่งทำให้สามารถช่วยเหลือเกื้อกูลกันได้มากกว่าแยกไปตั้งคนละแห่ง พยาบาลประจำสถานีอนามัยถือเป็นบุคลากรที่ขึ้นตรงต่อโรงพยาบาล หากพยาบาลคนนี้มีภารกิจที่ต้องลาหรือไปฝึกอบรม ทางโรงพยาบาลมีหน้าที่ส่งพยาบาลคนอื่นมาปฏิบัติงานแทน

ระดับโรงพยาบาลอำเภอ :

เช่นที่โรงพยาบาล Atherton ซึ่งมี 65 เตียง มีแพทย์ 5 คน รับผิดชอบการบริการสุขภาพด้านทุติยภูมิดูแลประชากรประมาณ 60,000 คน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการดูแลระดับ primary care จากคลินิกเอกชน ทำให้ผู้ป่วยที่มาใช้บริการในโรงพยาบาลมีไม่มาก ที่นี่มีจุดเด่นที่น่าสนใจเช่น

มี Private – Public Closer Linkage กล่าวคือแพทย์จากคลินิกเอกชนสามารถ Admit ผู้ป่วยและตามเข้ามาดูแลรักษาหรือทำหัตถการในโรงพยาบาลของรัฐได้ ซึ่งเป็นการใช้ทรัพยากรบุคคลทางการแพทย์ในชนบทที่ขาดแคลนให้เป็นประโยชน์ต่อประชาชนมากที่สุด

มีการผสมผสานทีมงานบุคลากรด้านสาธารณสุขในการดูแลรักษาผู้ป่วย (Multi-disciplinary Team) ทั้งแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค วิชาชีพด้าน Allies Health เช่นนักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด นักอรรถบำบัด เป็นต้นให้เกิดการทำงานที่เป็นทีม และมีการเชื่อมต่อการดูแลผู้ป่วยที่ต่อเนื่อง ผสมผสาน และเป็นองค์รวม

แพทย์ในโรงพยาบาลอำเภอมีทักษะในการดูแลสุขภาพและรักษาโรคและความสามารถในการทำหัตถการที่สูงมาก ซึ่งหมายถึงการได้รับการฝึกอบรม การศึกษาต่อเนื่องและการสนับสนุนให้สามารถใช้วิชาการและศักยภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่

มีการจัดระบบเครือข่ายสนับสนุนจากโรงพยาบาลระดับ tertiary care เพื่อเพิ่มคุณภาพบริการ เช่น มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขาเฉพาะด้านจากโรงพยาบาลใหญ่ (Based Hospital) มาออกให้บริการที่โรงพยาบาลแห่งนี้ตามเวลาที่กำหนด ซึ่งทางโรงพยาบาลอำเภอก็จะนัดคนไข้ไว้และร่วมกันดูแลผู้ป่วยในลักษณะ peer review มีการจัดตั้ง satellite service หรือการนำบริการจากโรงพยาบาลใหญ่มาไว้ที่โรงพยาบาลอำเภอ เช่น เครื่องล้างไตและการรักษาโรคมะเร็งด้วยเคมีบำบัด ซึ่งโรงพยาบาลใหญ่ได้เตรียมความพร้อมของบุคลากรที่นี่ จัดระบบบริการและสถานที่ เพื่อลดภาระของผู้ป่วยในการรับบริการที่โรงพยาบาลใหญ่ที่อยู่ไกลออกไป

มีการจัดทำคู่มือ หรือ Manual สำหรับเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยหรือพยาบาลที่ออกไปปฏิบัติงานในชุมชนเพื่อให้เกิดมาตรฐานในการดูแลรักษาพยาบาล

โรงพยาบาลแห่งนี้เป็นแหล่งเรียนรู้ที่สำคัญสำหรับนักศึกษาแพทย์และนักศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพ โดยภารกิจด้านการเรียนการสอนให้เข้าใจการทำงานในบริบทของความเป็นชนบท (Rural Health and Rural Practice) โดยมีการใช้เทคโนโลยี เช่น teleconference ในการส่งเสริมการเรียนการสอนแก่นักศึกษาในการเรียนรู้วิชาการกับอาจารย์ในมหาวิทยาลัย

เนื่องจากออสเตรเลียมีระบบการเงินการคลังด้านสาธารณสุข (Funding) หลายรูปแบบ ทางโรงพยาบาล Atherton มีการผสมผสานและบริหารจัดการด้านการเงินการคลังที่มีหลายระบบให้เป็นระบบเดียว เพื่อประสิทธิภาพของระบบบริการสาธารณสุขในพื้นที่รับผิดชอบ

ระดับโรงพยาบาลศูนย์ ( Based Hospital ) :

มีการวางระบบเพื่อสนับสนุนการจัดระบบบริการเป็นเครือข่าย เช่นการจัดแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้านไปให้บริการในโรงพยาบาลอำเภอ การจัดการเรียนการสอนแก่นักศึกษาแพทย์และนักศึกษาด้านวิทยาศาสตร์สุขภาพ การศึกษาวิจัยเพื่อสนับสนุนการจัดบริการที่สอดคล้องเหมาะสมกับวิถีวัฒนธรรมของคนชนบทและคนพื้นเมือง เช่น การศึกษาสถานะสุขภาพของหญิงมีครรภ์และทารกแรกคลอดในกลุ่ม Aborigine และการทำความเข้าใจกับวัฒนธรรมของชาวพื้นเมือง เพื่อสามารถจัดบริการการฝากครรภ์และการคลอดที่สอดรับกับบริบทชนพื้นเมืองได้ ของ Prof. Micheal Humphey ที่ Crains Base Hospital เป็นต้น

การจัดบริการ Multi-purpose Health Service ที่ Mossman Hospital :

เนื่องจากระบบบริการสาธารณสุขของออสเตรเลียมีการแยกส่วนของงานสร้างเสริมสุขภาพและการรักษาโรคอย่างชัดเจน รวมทั้งมีวิชาชีพทางสุขภาพแยกเป็นสาขาต่างๆ มากมาย ดังนั้นการจัดบริการในลักษณะนี้จึงไม่อาจตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของคนชนบทได้ ทางรัฐบาลออสเตรเลียจึงได้ทดลองดำเนินการพัฒนารูปแบบของ Multi-purpose Health Service ขึ้นในโรงพยาบาลอำเภอ 12 แห่ง โดยที่ Mossman นี้มีจุดเด่นที่น่าสนใจคือ

มีการนำข้อมูลทางสุขภาพของคนในพื้นที่รับผิดชอบมาใช้ในการวางแผนการจัดบริการทางสุขภาพให้ตอบสนองต่อปัญหาและความต้องการ (Health Need)ของคนทุกกลุ่ม โดยรวบรวมข้อมูลจากชุมชน จากโรงพยาบาล และจาก community need มาใช้ในการทำแผนปฏิบัติการ เช่น มีโครงการ Alcohol and Drugs Program และ Factory Health care สำหรับวัยทำงาน และมี Palliative care และกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุที่มีความต่อเนื่อง สำหรับผู้สูงอายุเป็นต้น

มีการจัดระบบการบริหารจัดการสถานพยาบาลที่เน้นบทบาทของพยาบาล โดยพยาบาลที่เป็น Director of Nurse มีบทบาทที่คู่ขนานกับแพทย์ที่เป็น Director of Medical มีการฝึกอบรมให้พยาบาลทุกคนมีความสามารถที่หลากหลาย (Multi-skill) ทำได้ทั้งการฉีดวัคซีนจนถึงการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ ให้ทุกคนเป็น Health Nurse ไม่ใช่เพียงแค่บทบาทของ Hospital Nurse เท่านั้น

การเปลี่ยนแปลงวัฒนธรรมองค์กรและการวางระบบให้สอดรับกับบทบาทของการเป็น Multi-purpose Health Service เป็นหัวใจสำคัญที่จะทำให้ระบบมีความยั่งยืน ดังนั้นการฝึกอบรมพัฒนาเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลแห่งนี้จึงได้ถูกให้ความสำคัญอย่างมาก และวิธีการฝึกอบรมที่ดีที่สุดก็คือการที่แพทย์หรือหัวหน้างานที่มีความรู้ความเข้าใจได้ลงไปคลุกคลีและแนะนำตัวต่อตัวในระหว่างการปฏิบัติงานนั่นเอง

มีการผสมผสานและจัดระบบการให้บริการที่ต่อเนื่องระหว่างงานรักษาโรคและการสร้างเสริมสุขภาพโดยทีมงานของโรงพยาบาลแห่งนี้ ในขณะที่โดยระบบเดิมของออสเตรเลียนั้น บทบาทในการทำงาน primary care หรือ งานสร้างเสริมสุขภาพจะเป็นบทบาทที่แยกออกไปของอีกหน่วยงานหนึ่งที่ทำหน้าที่นี้โดยตรง

คลินิกเอกชน (GP Clinic) :

มีบทบาทที่สำคัญยิ่งในการดูแลสุขภาพระดับ primary care ของประชากรออสเตรเลีย ประชากรส่วนใหญ่ได้รับการดูแลรักษาโรคพื้นฐานโดยคลินิก GP เอกชน โดยผู้ป่วยที่มีหลักประกันสุขภาพของรัฐบาล (Medicare) สามารถไปใช้บริการได้โดยต้องร่วมจ่ายตามอัตราที่กำหนด การดูแลผู้ป่วยจะใช้ระบบนัด ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน แพทย์ GP ที่เปิดให้บริการเอกชนอาจมีการรวมตัวกันประกอบวิชาชีพในสถานที่เดียวกันเพื่อให้สามารถเปิดให้บริการได้ตลอดทุกวัน สามารถเข้าไปทำงาน part- time ในโรงพยาบาลของรัฐได้ แต่ที่ออสเตรเลียไม่มีระบบการลงทะเบียนกับแพทย์ในลักษณะแพทย์ประจำครอบครัว ทำให้ผู้ป่วยสามารถไปใช้บริการกับแพทย์คนใดก็ได้

มีโครงสร้างของ Division of GP เป็นองค์กรอิสระของรัฐในการประสานงานกับแพทย์ GP ทั้งที่อยู่ในส่วนเอกชนและภาครัฐ เพื่อการกระจายข้อมูลข่าวสารที่จำเป็น การสนับสนุนการศึกษาต่อเนื่อง การสนับสนุนให้แพทย์เข้าร่วมโครงการของรัฐในการสร้างเสริมสุขภาพหรือโครงการการดูแลผู้ป่วยเฉพาะเป็นต้น

การจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินโดยเครื่องบิน (Royal Flying Doctor Service ; RFDS ) :

เนื่องจากความห่างไกลของพื้นที่อันกว้างใหญ่ในเขตชนบท ทำให้ออสเตรเลียมีการพัฒนาองค์กรอิสระที่ทำหน้าที่ในการดูแลรักษาการแพทย์ฉุกเฉินด้วยเครื่องบินหรือ RFDS ขึ้นมา โดยการให้บริการนั้นจะเริ่มที่การรับโทรศัพท์ หากไม่สามารถแก้ปัญหาด้วยการให้คำปรึกษาหรือรักษาทางโทรศัพท์ได้ ก็เป็นภารกิจที่ต้องมีการบินไปแก้ปัญหาสุขภาพให้แก่ชาวบ้านห่างไกลแม้ไปเพื่อเย็บแผล 5 เข็มหรือเขี่ยผงที่เข้าตาเท่านั้นก็ตาม หากรักษาในที่เกิดเหตุไม่ได้ก็จะรับตัวมารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาล รวมทั้งการส่งกลับหลังรักษาด้วย นอกจากการเน้นที่การรักษาพยาบาลแล้ว RFDS ก็ได้เพิ่มภารกิจในการให้บริการด้าน primary care ด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้แก่ชุมชนที่อยู่ห่างไกลและไม่มีสถานบริการด้านสุขภาพอยู่ในพื้นที่ โดยจะมีการนัดหมายกับชาวบ้านและออกให้บริการตามแผนที่วางไว้ เพื่อลดช่องว่างและความด้อยโอกาสในการเข้าถึงบริการของชาวชนบทห่างไกล

การจัดบริการสุขภาพเพื่อชาวพื้นเมือง Aborigine

ชาว Aborigine เป็นชนพื้นเมืองที่อาศัยอยู่ในทวีปออสเตรเลียมายาวนานกว่า 40,000 ปี มีวิถีชีวิตที่พึ่งพาการล่าสัตว์และการหาของป่า ไม่มีวัฒนธรรมในการทำเกษตร ตั้งชุมชนกระจัดกระจายทั้งทวีป มีภาษาพูดที่หลากหลายตามแต่ละเผ่า ไม่มีภาษเขียน หลังจากที่ออสเตรเลียถูกปกครองด้วยคนขาวและประเทศอยู่ภายใต้วัฒนธรรมแบบชาวตะวันตก ชาว Aborigine ก็มีวิถีชีวิตที่เปลี่ยนไปมาก การแพทย์พื้นบ้านสาบสูญไป การศึกษาอย่างตะวันตกทำให้ชาว Aborigine ในปัจจุบันไม่มีทักษะในการล่าสัตว์ หาของป่าอีกแล้ว คนส่วนใหญ่ตกงาน และรัฐบาลมีเงินสวัสดิการสังคมเลี้ยงชีพซึ่งจ่ายให้คนทุกคนที่ตกงาน

ด้วยวัฒนธรรมแบบตะวันตก คน Aborigine มีอัตราการเป็นโรคเบาหวานที่สูง ด้วยการสูญเสียสุขภาวะทางจิตวิญญาณ ปัญหาการฆ่าตัวตาย ความเครียด ความรุนแรงในครอบครัว การติดเหล้า ติดบุหรี่ การติดยาเสพติด เป็นปัญหาใหญ่ที่ยากจะแก้ไข

สถานบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพมาตรฐานตามแบบตะวันตกที่กระจายทั่วประเทศ ไม่สามารถตอบสนองให้เกิดการใช้บริการและดูแลสุขภาพของชาว Aborigine ได้ เพราะไม่มีความเข้าใจในวัฒนธรรมและบริบทของชาว Aborigine ดังนั้นทางออกของปัญหา คือ การตั้งหน่วยบริการทางสุขภาพที่ดำเนินการโดยชาว Aborigine เอง หรือเรียกว่า Indigenous Health Center ขึ้นมา

ลักษณะร่วมที่สำคัญของ Indigenous Health Center คือ

มีคณะกรรมการชุมชนที่คัดเลือกมาจากตัวแทนของชุมชนเป็นคณะกรรมการที่ปรึกษาของศูนย์บริการสาธารณสุข โดยมีวาระที่ชัดเจน และมีบทบาทในการให้ข้อเสนอแนะต่อการจัดบริการ เพื่อสร้างความเป็นเจ้าของศูนย์บริการให้แก่คนพื้นเมือง

การให้บริการมีลักษณะผสมผสานระหว่างการรักษาโรคและการสร้างเสริมสุขภาพในบริบทและบรรยากาศที่ไม่สร้างเงื่อนไขให้เป็นข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการของชนพื้นเมือง

มีโครงการพิเศษที่แก้ปัญหาสุขภาพคนในชุมชน โดยเป็นโครงการพิเศษที่มีเจ้าหน้าที่เฉพาะ มีเงื่อนเวลาในการทำโครงการและแผนงานที่ชัดเจน ในบางโครงการที่เป็นกิจกรรมแก้ปัญหาในชุมชน มีการเลือกเอาคนในชุมชนที่มีศักยภาพมาฝึกอบรมเพิ่มเติมเพื่อให้เป็นผู้ปฏิบัติของโครงการในชุมชนนั้นๆ เช่น โครงการลดการติดเหล้า โครงการลดความรุนแรงในครอบครัวเป็นต้น

ในบางชุมชนมีการสนับสนุนจากภาครัฐและนักวิชาการในการทำ Health Need Assessment ของชุมชนเอง เพื่อเป็นแผนแม่บทด้านสุขภาพที่สะท้อนความต้องการของชุมชน และผลักดันให้ภาครัฐตอบสนองสนับสนุนต่อแผนชุมชนนี้

หลายศูนย์บริการไม่มีแพทย์ประจำ ดังนั้นจึงมีการหมุนเวียนแพทย์มาตรวจรักษาตามกำหนดนัดหมายในบางวัน แต่ปัญหาการขาดแคลนแพทย์และพยาบาลยังเป็นปัญหาใหญ่ที่ยากจะแก้ไขให้ลุล่วง

การแก้ปัญหาการขาดแคลนวิชาชีพด้านสุขภาพในชนบทของ Australia

แม้ว่าสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของออสเตรเลียจะอยู่ที่ประมาณ 1: 1,000 แต่ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล และกลุ่ม Allies Health Service ยังเป็นปัญหาในเขตชนบทและพื้นที่ห่างไกล

ทางรัฐบาลออสเตรเลียและมหาวิทยาลัยที่มีส่วนในการผลิตบุคลากรด้านสุขภาพได้ร่วมกันแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยเฉพาะในส่วนการแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ ซึ่งสามารถเป็นบทเรียนที่ดีสำหรับวิชาชีพอื่นได้เช่นกันกล่าวคือ

ในระยะที่เป็นนักศึกษาแพทย์ ( Undergraduate )

มีการเพิ่มโอกาสและจัดให้มีการรับนักศึกษาแพทย์ที่มีพื้นฐานเป็นคนในพื้นที่ชนบทให้ได้มีโอกาสในการเข้าศึกษาในคณะแพทย์ บางมหาวิทยาลัยมีสัดส่วนนักศึกษาแพทย์ที่มาจากชนบทมากถึง 50%

ในระหว่างการศึกษามีการจัดกิจกรรมการเรียนรู้ที่ได้สัมผัสการทำงานตามวิชาชีพในชนบทหรือเรียนรู้วิถีชีวิตของคนชนบท (Rural Exposure) อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งการได้มีโอกาสไปสัมผัสกับวิถีชีวิตและปฏิบัติงานในชุมชนของชาวพื้นเมือง (Cross Cultural Training) ด้วย

การสนับสนุนการทำกิจกรรมเป็นชมรมของผู้ที่สนใจการทำงานในชนบท (Rural Student Club) เพื่อให้ได้มาพบปะและเสริมสานความสนใจของกันและกัน

การให้ทุนการศึกษาเพื่อสนับสนุนให้นักศึกษาไปฝึกงานหรือทำวิจัยในชนบท

ในหลักสูตรการศึกษามีการเสริมความรู้ที่จำเป็นในการทำงานในชนบทเข้าไป เช่น ทักษะในการทำงานเป็นทีม การส่งเสริมสุขภาพ ทักษะการเป็นครู เป็นต้น

มีการหา Role Model ที่เป็นแบบอย่างของการทำงานในชนบทให้เป็นแบบอย่างของนักศึกษา

ในระยะหลังจบการศึกษาปริญญาตรี ( Post-graduate )

การจัดให้มีวิชาเลือกในการฝึกปฏิบัติงานในชนบท (Elective Rural Program) นาน 3 เดือน

ในระยะการศึกษาเป็นแพทย์ประจำบ้าน ( Vocational Training )

การสร้างคุณค่าและการยอมรับต่อความเป็นเฉพาะด้านของการประกอบเวชปฏิบัติในชนบท โดยผู้ที่จะออกไปปฏิบัติงานชนบทที่เป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปซึ่งปกติใช้เวลาในการเรียน 3 ปี ต้องใช้เวลาเรียนเพิ่มอีก 1 ปี เพื่อเพิ่มทักษะที่จำเป็นในการทำงานในสถานการณ์ที่ห่างไกลจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่นๆ

ในระยะที่ปฏิบัติงานจริงในชนบท ( Retention )

มีการให้ความสำคัญกับการศึกษาต่อเนื่อง (Continuous Professional Education) ด้วยการจัดการศึกษาในหลายรูปแบบ เช่น ระบบการศึกษาทางไกล การฝึกอบรม on the job training เป็นต้น แม้จะอยู่ไกลในชนบทแต่ไม่ได้ห่างไกลจากวิชาการทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า

มีระบบค่าตอบแทนที่จูงใจในการออกไปปฏิบัติงานในชนบท ด้วยการได้รับค่าตอบแทนสูงกว่าทำงานในเมือง

มีการให้ความสำคัญกับสิ่งอำนวยความสะดวกในการทำงานในชนบท เช่น บ้านพัก โรงเรียนของลูก อาชีพการงานของคู่สมรส เป็นต้น

กระบวนการทั้งหมดนี้เป็นไปเพื่อการเพิ่มขึ้นของแพทย์ที่เข้าไปปฏิบัติงานในชนบทและการคงอยู่ของผู้ที่ปฏิบัติงานอยู่แล้ว ซึ่งสามารถประยุกต์ใช้กับวิชาชีพอื่นได้เช่นกัน

ข้อเสนอสำหรับการพัฒนาสุขภาพคนชนบท ( Rural Health ) ของประเทศไทย

การแก้ปัญหาสุขภาพของชนบทนั้นไม่สามารถแยกขาดได้จากการจัดบริการสุขภาพในพื้นที่ชนบท แต่องค์กรที่ทำหน้าที่มองภาพรวมของการแก้ปัญหาสุขภาพในชนบทนั้นยังไม่มี ภาระหน้าที่นี้กระจัดกระจายอยู่ตามกรมกองต่างๆ ในกระทรวงฯ ซึ่งในที่สุดแล้วไม่มีใครที่มองการพัฒนาอย่างเชื่อมต่อและเป็นองค์รวม

ปัญหาการขาดแคลนแพทย์และบุคลากรด้านสาธารณสุขในชนบทเป็นอุปสรรคที่สำคัญยิ่งในการพัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนในชนบท ซึ่งไม่มีองค์กรใดในประเทศไทยเช่นกันที่มีหน้าที่ภารกิจในการดูแลการผลิตกำลังคนด้านสุขภาพของคนทั้งประเทศ ปล่อยให้มีการผลิตตามความประสงค์ของผู้เรียนและโรงเรียนแพทย์มากกว่าความต้องการของชุมชน หลักสูตรการศึกษาแพทย์หรือพยาบาลที่มีในประเทศไทยก็ไม่เอื้อต่อการสร้างคุณค่าและทักษะในการปฏิบัติงานในชนบท

การมีส่วนร่วมของคนชนบทในการร่วมกำหนดปัญหาและแก้ปัญหาสุขภาพของตนเองยังถูกละเลย เกือบทุกโครงการเป็นการสั่งการจากส่วนกลาง หรือมีรูปแบบเดียวกันที่ใช้ทั้งในเขตเมืองและชนบท ซึ่งทั้ง 2 พื้นที่นี้มีบริบทที่แตกต่างกัน

ดังนั้นในเบื้องต้น สิ่งแรกที่ควรจะมีก็คือ การมีองค์กรที่มีภารกิจเชิงนโยบายในการจัดระบบการให้บริการสุขภาพของคนชนบทและประเด็นที่เกี่ยวข้อง เช่น การพัฒนาสถานบริการด้านสุขภาพที่มีรูปแบบเหมาะสมกับชาวชนบท การวางแผนการผลิตกำลังคน การส่งเสริมคุณค่าของ Rural Health การส่งเสริมการวิจัยเพื่อสุขภาพคนชนบท การหารูปแบบการให้บริการทางสุขภาพที่เหมาะสมกับการแก้ปัญหาสุขภาพเฉพาะประเด็นในชนบท การจัด National Forum for Rural Health การส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนในการจัดการดูแลปัญหาสุขภาพของตนเอง เป็นต้น ประเด็นต่างๆ ที่มีส่วนสำคัญและสัมพันธ์กับการพัฒนาคุณภาพชีวิตชาวชนบทด้านสุขภาพ ไม่สามารถแยกส่วนให้หน่วยงานมากมายมาดูแลอย่างแยกส่วนเช่นเดิมได้ หากไม่มีองค์กรกลางที่มาดูแลนโยบายในด้านสุขภาพเพื่อคนชนบทแล้ว ก็เป็นการยากอย่างยิ่งที่จะนำพาคนชนบทไปสู่การมีสุขภาพดีได้

ส่วนในระดับพื้นที่นั้น ควรมีการประสานให้เกิดการเชื่อมต่อและพัฒนาระบบบริการที่โรงพยาบาลใหญ่เกื้อกูลส่งเสริมการดูแลสุขภาพของโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลชุมชนเข้าไปสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพในสถานีอนามัย การเชื่อมต่อจะทำให้เกิดการเรียนรู้ในแนวราบ ความเข้าใจต่อคนชนบทจะมีมากขึ้น เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทั้งในระดับส่วนกลางและระดับรากหญ้าร่วมกันแล้ว สุขภาวะเพื่อคนชนบท จึงจะเป็นการเริ่มต้นก้าวเดินก้าวแรกๆ อย่างยั่งยืนได้

@@@@@@@@@@

Comment #1leilei3915
Posted @November,24 2017 09.18 ip : 209...184

20171124 leilei3915 lacoste shoes ralph lauren uk oakley sunglasses wholesale ralph lauren supreme t shirts ugg outlet jordan retro yeezy boost 350 v2 adidas ultra boost christian louboutin sale ugg boots clearance coach outlet canada goose jackets canada goose outlet moncler outlet michael kors nmd adidas michael kors outlet store cheap jordan shoes polo ralph lauren polo ralph lauren shirts michael kors outlet online ray ban sunglasses outlet uggs outlet jordan shoes canada goose outlet online ugg boots clearance christian louboutin uk fred perry clothing adidas outlet online longchamp outlet adidas nmd r2 ugg boots clearance adidas yeezy boost coach outlet michael kors outlet stores polo ralph lauren pandora jewelry ugg outlet true religion outlet polo ralph lauren ugg outlet online canada goose jackets canada polo outlet canada goose jackets oakley sunglasses polo shirts canada goose outlet nike outlet canada goose jackets giuseppe zanotti outlet oakley sunglasses outlet true religion outlet store oakley sunglasses wholesale mulberry outlet ugg boots michael kors outlet clearance puma shoes michael kors outlet clearance canada goose outlet coach outlet online store canada goose jackets lacoste outlet ferragamo outlet store canada goose ugg sale nike shoes canada goose jackets fitflops outlet ray ban nike outlet online kate spade handbags ugg outlet michael kors outlet ralph lauren polo ultra boosts michael kors handbags ralph lauren canada goose jackets coach factory outlet ugg outlet oakley sunglasses michael kors outlet store fred perry polo shirts mont blanc ugg outlet cheap jerseys wholesale asics outlet oakley sunglasses michael kors outlet cheap ray ban sunglasses air jordan retro canada goose outlet canada goose jackets ralph lauren outlet polo outlet michael kors outlet online coach outlet kate spade bags michael kors outlet pandora jewelry outlet pandora jewelry sale canada goose jackets canada goose ralph lauren outlet michael kors official site ralph lauren outlet mont blanc outlet tory burch sandals mulberry uk true religion outlet store adidas yeezy boost polo outlet cheap uggs canada goose jackets ralph lauren polo shirts polo ralph lauren true religion jeans nfl jerseys michael kors outlet uggs outlet coach outlet store ugg boots mulberry handbags true religion outlet polo ralph lauren outlet moncler coats canada goose outlet michael kors outlet online canada goose outlet store michael kors outlet online coach outlet online kate spade outlet yeezy boost canada goose sale coach outlet online mbt shoes cheap nike shoes cheap jordans kate spade purses cheap ugg boots ralph lauren uk polo ralph lauren outlet cheap ugg boots fred perry polo canada goose ray ban sunglasses michael kors outlet ugg outlet online clearance christian louboutin shoes michael kors outlet clearance michael kors outlet clearance adidas shoes for women true religion kate spade handbags uggs outlet ralph lauren shirts ugg,uggs,uggs canada fred perry polo shirts canada goose outlet store ugg boots ugg boots canada goose ferragamo outlet mulberry uk moncler jackets michael kors outlet ugg outlet ralph lauren polo uggs outlet uggs outlet ugg outlet polo outlet pandora outlet canada goose outlet store coach outlet online pandora jewelry canada goose fitflops sale clearance coach outlet online ugg boots ugg outlet online nike outlet online asics shoes michael kors outlet ugg outlet store michael kors outlet michael kors outlet online nike air jordan 4 ralph lauren sale clearance polo ralph lauren michael kors outlet online cheap ugg boots cheap oakley sunglasses cheap ugg boots ugg boots coach factory outlet ugg outlet nike outlet store michael kors outlet online cheap nhl jerseys uggs outlet pandora bracelet coach outlet online coach factory outlet christian louboutin shoes ralph lauren uk michael kors outlet canada goose outlet moncler outlet canada goose jackets kate spade bags coach outlet store online ugg outlet canada goose outlet polo ralph lauren ray ban sunglasses cheap uggs coach outlet adidas outlet coach outlet polo ralph lauren moncler jackets cheap mlb jerseys cheap ugg boots pandora bracelet adidas outlet store canada goose outlet online adidas shoes valentino shoes ugg boots clearance michael kors outlet clearance giuseppe zanotti shoes polo ralph lauren nike shoes outlet michael kors outlet ralph lauren polo ugg outlet coach factory outlet fitflop sandals canada goose outlet cheap ugg boots christian louboutin shoes canada goose outlet christian louboutin sale cheap nfl jerseys true religion jeans ralph lauren uk canada goose outlet store mbt shoes clearance outlet michael kors handbags coach factory outlet polo ralph lauren outlet online mulberry bags longchamp bags coach outlet online uggs outlet canada goose outlet nike shoes on sale mulberry handbags ed hardy clothing michael kors outlet online tory burch outlet canada goose jackets cheap uggs polo ralph lauren uggs outlet ugg boots outlet ugg outlet coach outlet online mcm bag valentino outlet uggs outlet coach outlet canada goose jackets nike shoes michael kors outlet clearance ugg sale michael kors outlet clearance canada goose ugg outlet store polo ralph lauren canada goose outlet store moncler jackets ugg outlet stores air jordan shoes ray ban outlet uggs outlet pandora charms sale clearance yeezy boost 350 prada outlet store michael kors outlet online canada goose outlet coach outlet store online ugg outlet online clearance cheap ray ban sunglasses ugg outlet canada goose outlet online canada goose jackets ugg outlet store snapbacks wholesale ralph lauren tory burch outlet stores cheap jordan shoes coach outlet online uggs canada mont blanc kate spade outlet store canada goose michael kors outlet polo ralph lauren outlet ralph lauren outlet coach outlet clearance ralph lauren shirts uggs outlet michael kors handbags clearance uggs on sale polo ralph lauren pas cher canada goose outlet ugg boots clearance coach factory outlet online adidas yeezy shoes ray ban wayfarer pandora charms mont blanc outlet ray bans cheap oakley sunglasses pandora jewelry coach outlet store online coach outlet online yeezy boost 350 oakley sunglasses wholesale uggs outlet pandora charms ralph lauren pas cher pandora jewelry uggs outlet polo ralph lauren coach outlet yeezy boost prada outlet online fred perry outlet ugg outlet online michael kors outlet nike air max 90 michael kors outlet clearance air max shoes michael kors outlet canada goose outlet store ray ban sunglasses polo ralph lauren pandora outlet mont blanc outlet michael kors outlet online ugg outlet christian louboutin outlet ralph lauren polo outlet michael kors outlet polo shirts canada goose cheap ugg boots pandora jewelry canada goose jackets ralph lauren sale cheap ugg boots michael kors outlet ralph lauren outlet canada goose jackets pandora outlet online ralph lauren pandora jewelry polo shirts men polo shirts michael kors outlet polo outlet ralph lauren ugg outlet ugg outlet ugg outlet pandora rings ugg outlet adidas yeezy shoes uggs outlet cheap oakley sunglasses uggs outlet canada goose outlet canada goose pandora outlet longchamp handbags coach outlet canada canada goose outlet stores canada goose uggs outlet supreme shirts polo ralph lauren canada goose nike shoes fred perry coach outlet online nike shoes outlet michael kors outlet cheap jordans for sale coach outlet ray ban sunglasses coach outlet uggs outlet nike outlet store christian louboutin sale mont blanc outlet ralph lauren shirts pandora charms polo ralph lauren nba jersey uggs on sale coach outlet store online canada goose outlet store michael kors handbags michael kors outlet store cheap ray ban sunglasses ugg boots coach outlet coach factory outlet cheap ugg boots hermes outlet cheap ugg boots coach factory outlet coach outlet nike trainers ugg boots outlet yeezy boost 350 canada goose outlet ugg boots coach outlet store online polo ralph lauren cheap jordans for sale ugg boots canada goose jackets canada goose uk adidas nmd r1 canada goose jackets air max 90 canada goose mbt outlet uggs canada ray ban sunglasses outlet canada goose coats coach outlet online true religion outlet michael kors outlet online michael kors outlet clearance lacoste shirts canada goose outlet store polo ralph lauren coach factory outlet uggs outlet jordan shoes cheap authentic nba jerseys ugg boots outlet michael kors outlet clearance canada goose outlet mont blanc pens michael kors outlet online ray ban sunglasses pandora charms uggs outlet michael kors outlet clearance mont blanc pens michael kors outlet kate spade outlet online store ralph lauren uk canada goose uggs outlet moncler outlet online longchamp outlet michael kors outlet clearance ugg outlet canada goose jackets michael kors outlet ugg outlet canada goose outlet store ugg outlet online uggs outlet polo ralph lauren nike outlet michael kors outlet polo outlet canada goose outlet uggs outlet clarks shoes coach outlet online coach factory outlet polo ralph lauren canada goose outlet store canada goose uk ugg outlet polo ralph lauren coach outlet online michael kors outlet online pandora charms michael kors handbags ugg boots clearance ray ban sunglasses outlet ray ban sunglasses nike factory store mlb jerseys wholesale cheap nfl jerseys canada goose outlet cheap oakley sunglasses adidas yeezy ray ban outlet canada goose nike factory outlet ugg boots clearance ferragamo shoes ugg boots michael kors handbags oakley sunglasses wholesale polo ralph lauren outlet oakley sunglasses wholesale michael kors outlet online uggs outlet longchamp outlet store pandora charms jordan retro shoes polo ralph lauren cheap jordan shoes michael kors outlet coach factory outlet cheap ugg boots adidas outlet polo ralph lauren sale canada goose outlet canada goose jackets uggs outlet pandora jewelry valentino outlet store kate spade handbags lacoste clothing uggs outlet adidas superstar shoes ugg boots oakley sunglasses oakley sunglasses wholesale cheap uggs michael kors outlet michael kors outlet canada goose parka sale ugg outlet canada goose true religion outlet online michael kors outlet ugg sale coach outlet online uggs outlet online adidas nmd r1 cheap jordans fitflops clearance polo ralph lauren factory store uggs canada cheap uggs canada goose outlet oakley sunglasses for men michael kors outlet online adidas outlet online ugg outlet uggs outlet michael kors outlet online uggs outlet ray ban sunglasses nike outlet online prada outlet stores ugg boots uggs outlet coach factory outlet ugg outlet christian louboutin outlet uggs outlet lebron james shoes cheap jordans michael kors outlet mlb jerseys uggs outlet ralph lauren uk oakley sunglasses ugg boots mbt shoes outlet fitflops shoes canada goose jackets uggs outlet canada goose jackets sale canada goose canada goose jackets uggs outlet canada goose outlet mcm backpack uggs outlet ralph lauren polo moncler outlet ugg boots on sale canada goose air jordan shoes polo outlet clarks outlet michael kors outlet online fred perry clothing uggs outlet coach outlet store online nike outlet store nike shoes for men canada goose outlet store air max 2017 coach outlet store online cheap uggs michael kors outlet clearance canada goose outlet ray ban wayfarer christian louboutin cheap snapbacks ralph lauren uk ralph lauren uk ralph lauren ugg canada canada goose true religion outlet nhl jerseys ugg outlet canada goose outlet store fitflops sale clearance puma outlet michael kors outlet michael kors outlet online store canada goose jackets uggs outlet kate spade sale ralph lauren outlet coach outlet online canada goose canada goose outlet store coach canada cheap oakley sunglasses ugg,uggs,uggs canada canada goose jackets michael kors outlet canada goose outlet coach outlet online coach outlet store online michael kors handbags cheap mlb jerseys coach factory outlet online ugg boots clearance tory burch outlet online oakley sunglasses polo ralph lauren outlet coach outlet online coach outlet kate spade outlet store ralph lauren ugg boots ralph lauren outlet polo outlet stores canada goose jackets ray ban sunglasses ugg outlet kate spade outlet polo ralph lauren outlet online ugg outlet online clearance canada goose jackets canada ralph lauren outlet ray-ban sunglasses ugg boots clearance pandora outlet canada goose jackets coach outlet supreme outlet coach factory outlet longchamp handbags ugg outlet canada goose outlet store asics running shoes ferragamo shoes sale michael kors outlet michael kors outlet coach outlet online canada goose outlet online nike outlet store tory burch handbags christian louboutin oakley sunglasses valentino outlet coach outlet pandora outlet uggs outlet christian louboutin outlet supreme hoodie pandora bracelet coach outlet store online true religion jeans sale ugg outlet stores ugg outlet canada goose outlet canada goose outlet kate spade sale ugg sale pandora bracelet coach factory outlet ed hardy outlet michael kors outlet pandora jewelry polo outlet fitflops sale clearance ray ban sunglasses wholesale ugg outlet christian louboutin oakley sunglasses wholesale ralph lauren yeezy shoes canada goose jackets ugg outlet michael kors outlet online ugg boots clearance canada goose outlet michael kors outlet christian louboutin shoes pandora rings michael kors outlet store mont blanc pens michael kors outlet hermes birkin adidas nmd cheap ugg boots ugg outlet store ugg outlet adidas shoes for men michael kors outlet ugg outlet adidas yeezy shoes ugg outlet cheap jordans ray ban wayfarer pandora outlet store air max 90 fred perry shirts nike shoes uggs on sale supreme clothing michael kors outlet ray ban sunglasses outlet polo outlet polo ralph lauren outlet canada goose outlet ugg boots clearance coach outlet giuseppe zanotti sneakers coach outlet mcm outlet michael kors outlet clearance air jordan shoes canada goose jackets cheap jordans mont blanc pens for sale moncler outlet cheap oakley sunglasses lunette ray ban hermes belts outlet longchamp outlet online cheap oakley sunglasses adidas outlet store oakley sunglasses uggs on sale fred perry polo cheap nba jersey mbt mbt shoes nike air max ray ban sunglasses outlet ralph lauren outlet true religion jeans nike outlet mulberry bags coach factory outlet nike outlet uggs outlet canada goose jackets coach outlet online ugg outlet polo ralph lauren outlet tory burch shoes michael kors handbags lacoste polo adidas nmd pandora outlet michael kors outlet clearance michael kors outlet clearance canada goose pandora jewelry nmd adidas canada goose jackets cheap oakley sunglasses coach outlet canada goose uggs outlet polo ralph lauren outlet online ugg outlet online canada goose jackets yeezy boost michael kors outlet online prada outlet tory burch outlet air jordan 4 fitflop sale uggs outlet michael kors handbags sale adidas yeezy canada goose outlet ugg outlet ugg boots clearance ugg outlet fred perry polo ugg boots clearance kate spade outlet coach outlet michael kors outlet store canada goose nfl jerseys coach factory outlet canada goose jackets canada goose outlet polo outlet oakley sunglasses wholesale ralph lauren outlet coach outlet store online coach outlet store online coach factory outlet uggs outlet kate spade outlet online longchamp outlet christian louboutin shoes pandora jewelry coach outlet canada goose outlet canada goose jackets uggs outlet oakley sunglasses canada goose outlet online fitflops sale valentino shoes coach outlet online ralph lauren uk mlb jerseys canada goose jackets michael kors outlet online ugg boots prada outlet nike shoes michael kors outlet ugg boots kate spade handbags ugg outlet ugg boots nfl jerseys cheap ray bans sunglasses mlb jerseys wholesale cheap mlb jerseys ralph lauren outlet cheap ugg boots uggs outlet adidas superstar pandora outlet michael kors outlet online michael kors outlet canada goose outlet store oakley sunglasses wholesale fitflops sandals moncler jackets air jordan 4 retro fitflops sale uggs outlet uggs outlet michael kors outlet canada goose outlet store nike outlet store coach outlet store online canada goose outlet online coach factory outlet ugg outlet store nike outlet store nike outlet canada goose ugg outlet ugg boots clearance fitflops sale clearance cheap uggs christian louboutin outlet michael kors outlet online ray-ban sunglasses adidas yeezy shoes canada goose outlet vintage nhl jerseys polo outlet coach factory outlet ugg outlet store michael kors outlet online fred perry polo shirts cheap ugg boots ugg boots on sale mont blanc pens coach factory outlet coach outlet online ugg boots coach outlet online ugg outlet michael kors outlet online cheap ray ban canada goose uk polo outlet tory burch outlet ugg boots clearance canada goose outlet online canada goose outlet store nike shoes adidas nmd polo outlet canada goose outlet store oakley sunglasses wholesale canada goose uk coach outlet uggs outlet canada goose sale polo ralph lauren outlet ugg boots clearance canada goose jackets mlb jerseys mbt shoes michael kors outlet online coach outlet uggs outlet ugg outlet ray ban pas cher canada goose outlet canada goose jackets canada goose valentino outlet store canada goose christian louboutin outlet tory burch handbags canada goose jackets polo outlet ugg outlet stores coach outlet cheap nfl jerseys polo ralph lauren fitflop sandals nike outlet canada goose outlet coach outlet ugg boots clearance canada goose jackets canada goose parka canada goose jackets ugg outlet ray ban outlet ugg outlet store uggs outlet online uggs outlet pandora charms hermes outlet mulberry outlet nike air max polo ralph lauren outlet online uggs outlet canada goose jackets cheap oakley sunglasses christian louboutin shoes fred perry shirts ugg outlet lebron shoes canada goose jackets canada goose outlet online pandora rings cheap jerseys ugg boots canada ugg outlet store canada goose jackets canada prada outlet store moncler coats michael kors outlet clearance canada goose canada goose jackets sale canada goose uk moncler sale ugg boots cheap uggs longchamp polo ralph lauren outlet ed hardy nike outlet store michael kors outlet clearance oakley sunglasses ugg boots for women kate spade handbags uggs outlet cheap ugg boots kate spade outlet coach factory outlet mbt outlet

แสดงความคิดเห็น

กรุณาป้อน Username / Password ที่ท่านได้ลงทะเบียนไว้กับเว็บไซท์แห่งนี้ หรือ สมัครเป็นสมาชิกของเว็บไซท์
Bold Italic Underline Left Center Right Ordered List Bulleted List Horizontal Rule Page break Hyperlink Text Color :) Quote
คำแนะนำ เว็บไซท์นี้สามารถเขียนข้อความในรูปแบบ มาร์คดาวน์ - Markdown Syntax:
  • วิธีการขึ้นบรรทัดใหม่โดยไม่เว้นช่องว่างระหว่างบรรทัด ให้เคาะเว้นวรรค (Space bar) ที่ท้ายบรรทัดจำนวนหนึ่งครั้ง
  • วิธีการขึ้นย่อหน้าใหม่ซึ่งจะมีการเว้นช่องว่างห่างจากบรรทัดด้านบนเล็กน้อย ให้เคาะ Enter จำนวน 2 ครั้ง

เมนูหลัก

มุมสมาชิก

สมัครสมาชิก · ลืมรหัสผ่าน

แนะนำหนังสือ

The Doctor Communication HandbookThe Doctor Communication Handbook
เว็บไซท์นี้ออกแบบและทดสอบด้วยไฟร์ฟอกซ์!